理赔实录:一次意外事故,邂逅两家公司理赔(上)

  • 客户资料:李先生,35 岁,工程师,月均收入 24000 元
  • 年缴保费:1500
  • 客户需求:话说,买了商业保险,就一定要赔付吗? 会的! 例如投保终身重疾,发生疾病或是身故都会获得赔付。

谢谢你打开这篇文章!


这一次或许让你失望了,我无法一次性写完,事故还没全部解决,但是已经解决最容易解决的部分了。希望借助此文能带给所有圈内外的人,多一些对商业保险的了解和信心。。。。


话说,买了商业保险,就一定要赔付吗?


会的!


例如投保终身重疾,发生疾病或是身故都会获得赔付。


亦或是投保终身寿险,终身意外险。无论何时发生意外身故伤残,疾病身故全残都会获得最高基本保额的赔付。


再者,买了商业保险,就一定好赔吗?


当然不是!


合情合理的好赔,符合条款约定和投保要求和满足健康告知的好赔。任何故意制造事故,诈保骗保,虚构事故,都是不符合保险责任的,肯定不好赔。。。。


那发生意外伤害好赔吗?


Emmmm


相信你一定会找到答案的。


我们接下来,先从一个案例说起。。。


某地一位货车司机今年30岁,职业类别6类。


由于职业风险高,能买的保险又很少。所以他在2020年4月时,经过经纪人介绍,先行投保了国富人寿个人意外伤害保险。意外身故伤残保额10万,意外医疗1万,住院津贴20元/天,个人年交保费300元。


同年四月,又投保了众惠相互保险社百万医疗保险,基本保额100万,免赔额1万元。


社保报销后,剩余部分合理且必须用药报销比例50%。看上去理赔比例略低,但并不影响风险转嫁和保单的功能,毕竟5-6类职业,想要买到合适的住院医疗保险,难于上晴天,好在还可以保。。。


2021年4月合同到期后,续保同款产品,责任未发生任何变化。。。


转眼到2021年7月11日,一场意外突然发生,所有的保险责任被激活了。。。。


事故过程简单描述一下,场景需自行脑补。


当天清晨6点,经过一个多小时的行驶,进入到河南许昌市界,不幸就在进入服务区甬道入口处时发生,由于前方大货车前晚上停在此地过夜,车辆未设置任何警示标志,导致被保险人所驾驶车辆发生追尾事故。


交警调查过后,事故判定双方各占50%责任,后车被保险人发生多处骨折。先行通过河南许昌医院治疗两天,花费28000元。


由于是外地出险,本人老家在石家庄,为了便于照顾,通过专用120车转运回河北石家庄三甲医院继续进行治疗。


截止上月底刚刚出院,住院总费用198000元,两次住院费用刨去生活费,单单在医院花费接近23万元,且全部为自费项目!!


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如果不是这次投保了意外伤害保险、住院医疗保险,这230000元需要自己承担。记得再早之前写过一篇文章,你和一起意外 疾病的距离,只有十万块(点击查看


为什么是10万元?


这是根据国家基本医保报销和大病发病的花费曲线做的一个统计。


而很多地区的人均存款,又不足10万元,很难一次性拿出这么多资金,来抵御突发事件的发生费用。


如果不是一场意外,不会让我更加理解和熟悉所有理赔流程。只希望,意外不发生或是少发生,降低和减少事故损失。


回到当下,我们来一起探讨这次理赔过程,带给我的启发。


简述:首次理赔经过


当时由于是先行在河南许昌治疗,所有的付费和诊断资料,都委托给当时的救治谷医生全权代办邮寄给经纪人了。


这个时候就需要先选择邮寄给国富人寿还是先递送给众惠相互保险的选择。


如果是按照正常的操作手法,需先理赔国富人寿,获得理赔之后,等拿到理赔通知书后,再找众惠相互抵扣这一万元的免赔额比较顺理成章。


然而此刻,我是先选择了理赔众惠相互,考虑到保险公司就在北京,便于沟通和补齐资料,理由也仅仅如此。并不存在谁先理赔,谁后理赔的先天不足风险,包括理赔多少的影响,都没顾忌和考虑。


事实同样也证明了,先理赔哪个,并不影响另一个理赔!


part1: 我在拿到理赔资料后,整理完毕,递送到众惠相互后,28000元费用,只报销了4000元,第一趴结束。


part2: 我拿到理赔通知书后,并不惊奇,非常的平静。只是理赔略少有点不乐意。可话说回来,100万住院,免赔一万,先通过医保报销后,剩余合理且必须部分再理赔50%,怎么说最多也就是理赔7000元


若是未先通过医保报销,是先行减掉一万免赔额候,合理费用报销(28000-10000)*60后,减掉不合理部分,再乘以50%才可报销,所以理赔4000块钱也就正常不过了。


随后再次递交了理赔资料到国富人寿申请理赔,三天后,接到他们的通知,需要公估公司调查人员上门访问查看治疗情况。

鉴于疫情,保险公估公司未能上门,通过视频远程查看伤情和问询相关情况,又过了约一周时间,保险公司发来了理赔通过的通知,全额理赔河南部分1万元医疗保险。


此时,河南许昌花费280000元,已经拿到一半的理赔款,第二趴结束。


看到了没有,理赔真难吗?


只是在等待审批的时间,还是比较煎熬而已。。。。


part3:在获得国富人寿理赔通过的消息后,同时委托国富人寿邮寄了理赔通知书分割单到我这里。此刻,我准备发起众惠相互的理赔。

由于第一次理赔我们只获得了4000元理赔款,减掉了免赔额,此时将河南部分的资料重新递交,加上国富的理赔通知单,再次发起第三次理赔。


这次众惠相互在审核完资料之后,又给我们理赔了5000元,第三趴结束。


说到这里,你清楚了吗?


若是先理赔众惠相互的情形:河南许昌花费28000元,众惠相互保险合理部分减掉10000元免赔,未通过医保报销按照60%报销,再按照赔付50%标准理算。


计算公式是:280000-(28000-10000免赔)*60%*50%(实际获得4000元理赔款)-10000元国富理赔部分-5000众惠相互部分后,实际个人承担9000元。


若是先行理赔国富情形:国富也是获得10000元理赔后并抵扣众惠相互一万免赔额。


个人还需承担18000未报部分,

前面我们也提到了,未通过个人医保统筹账户支付,需要在18000部分再按照60%理赔,同时乘以最高50%比例。


这样众惠相互就需要按照18000乘以60%合理部分即10800元,再乘以50%部分获得最高5400元赔付,实际上面提到了,我们在国富获得5000元理赔。


这样算下来,客户实际上,还是需要个人承担28000-5000-4000-10000=9000元。


最大的区别是:先在国富或众惠相互先理赔哪个,不会少赔付,只是会减少两次操作而已,跟理赔多少没太多区别。


说到这里,不得不提一下,国富人寿是一家身处广西南宁当地的人寿保险公司,属于一家互联网性质的人寿保险公司,没有自己的线下网点,全部依托网上和中介渠道销售自己的产品。


包括众惠相互保险社,是一家总部位于北京的财产险互联网保险公司。也是同国富一样,没有跨省网点,通过网上和各个渠道进行合作销售自家产品。


然而实际理赔下来看,两家公司的理赔速度都很快,从邮寄到拿到理赔款,都在一周内完成。


保险难赔付,大都是有隐情,不然保险公司为什么不赔?


part4: 接下来是理赔住院津贴


此次住院,共计108天住院时长,扣除3天的免赔天数,每天有20元的误工费。这部分理赔,是单独在国富人寿进行了申请,只有这个保险有住院津贴责任。


合计赔付2100元,已经到账,理赔第四趴结束。


说到这里,我们此次事故花费了28000元,已经理赔回来21000元。每年保险费花费仅仅426元。


说到这里,我代表客户,代表我本人,真的要感谢保险公司及时服务和高效理赔点赞。


故事结束了?

不不,远没结束........


看累了吧,我也写累了,哈哈


你可以先休息一下,喝杯水,我们准备开始最重要的部分。。。。


part5: 时间来到了10月份,经过一段时间治疗,已经基本满足或达到出院标准,距离恢复正常也更近一步了。


只不过,让人比较悲催的是,这次住院108天,费用高达198700元医疗自付费用!!


我督促客户及时将理赔资料快递给我,及时做了整理和归档,复印了一套完整资料递送给众惠相互保险社。

同步督促国富人寿为我这边邮寄了意外医疗理赔分割单。


经过和众惠相互保险社负责人当面沟通两次后,在递交资料的第三天理赔通知书下达,同时在第四天近10万元理赔款顺利到账。。。。


内心的激动,现在还在心理回旋。


谢谢两家保险公司,也谢谢明亚经纪,理赔真的不难,没有我们想象的那么不堪。

第五趴暂告一段落。


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就像上面的截图一样,要感谢自己的公司,明亚保险经纪有限公司,感谢热心的同事,是大家的努力才得到了快速高效处理。


为什么能这么快速解决问题?

为什么我敢于这么有勇气去跟保险公司据理力争?


刚好借助这篇文章,我们来总结和回味一下保险经纪人的职业定位都有什么?


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再带大家来了解一下我所在公司:


明亚保险经纪成立于2004年11月,总部北京,注册资金7560万元,是国内首家人寿保险经纪公司。目前在国内开设了28家省级分公司,营业部近50家。


明亚保险经纪也是国内率先将经纪人模式引入中国大陆,开业以来,一直秉承客观、中立、公正的立场,坚持以客户利益为出发点,依托专业服务和产品体系,旨在成为客户放心的私人风险管理顾问。


谢谢你,坚持看到这个地方了........


此次理赔,基本暂告一个段落......


理赔还没结束,服务还在路上。


接下来,我们要等客户基本康复后,且事故发生180天后参加伤残评定后才能进行接下来的理赔。。。。


在收到出院诊断书和住院报告资料后,我又查看了交通伤残理赔标准,也查看了人身保险伤残评定标准,根据现有资料,都能满足十级伤残鉴定。


也就是说,国富意味险还能赔付至少一万元。


对方交通事故伤残保险还能赔付至少8万元,这还不包括误工费、营养费、康复费、护理费、交通食宿费用等等。


通过此次理赔经历,客户也非常重视保险的重要性了。只是这次唤醒,代价有点略大,所带来的警示也足以铭记终身。


不得不提一下我的过失


记得是在今年5月份,我督促他投保定期寿险,方案和保险都选好了,一直以没钱拖延,我也没及时跟进,自己也很自责为啥没再坚持一下。。。


风险有时就像人的情绪,安静时,带来的都是欢歌笑语......

情绪压抑时,让人无法接纳和认同。。。


我们讨厌风险,但是又和风险每天相伴。我们抑制风险,但是不能消灭风险。我们看不到风险,那就做好万全的准备。。。


就像晴天备伞,车有备胎,家有余粮一样


好了,今天就跟大家聊到这里吧。


理赔还未完全终结,希望风险已经终结,待到明年元旦后,申请完其他理赔后,我们再来补全全部的信息。


保险经纪人,只为客户利益代言,这是一句承诺,也是做事的标准。愿每个家庭都有一位放心托付的保险经纪人,我们一起期待这一天的到来。

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  • 本案例中提及的险种:

    姓 名:高海峰
    所属机构:北京 明亚保险经纪
    QQ号码: 1032503027          (请说明在爱心保险网看到的!)